Метод «5 почему» в охране труда: Руководство для начинающих

Что такое метод «5 почему»?

Метод «5 почему» (Five whys) — это инструмент для анализа проблем, который помогает выявить их корневые причины. Он был разработан в компании Toyota как часть производственной системы Toyota (Toyota Production System) и с тех пор активно используется в различных отраслях, включая охрану труда.

В сфере безопасности труда важно не только устранить последствия инцидентов, но и предотвратить их повторение. Часто поверхностные причины — это лишь симптомы более глубоких проблем. Метод «5 почему» позволяет докопаться до истинных причин, которые могут быть связаны с организационными процессами, обучением, оборудованием или человеческим фактором. Это помогает не только улучшить условия труда, но и снизить риски для работников.

Как работает метод «5 почему»?

Метод основан на последовательном задавании вопроса «Почему?» для того, чтобы добраться до корня проблемы. Обычно достаточно пяти вопросов, но их количество может варьироваться в зависимости от сложности ситуации. Число «5» подобрано эмпирическим путём и считается достаточным для нахождения решения типичных проблем.

Основные принципы:

Последовательность: Задавайте вопросы один за другим, не пропуская шаги.

Глубина: Не останавливайтесь на первых ответах, даже если они кажутся очевидными.

Объективность: Избегайте обвинений, сосредоточьтесь на фактах и процессах.

Пошаговый процесс:

1. Сформулируйте проблему. Четко опишите, что произошло.
2. Задайте первый вопрос «Почему?» и запишите ответ.
3. На основе ответа задайте следующий вопрос «Почему?».
4. Повторяйте процесс, пока не дойдете до корневой причины.
5. Разработайте корректирующее действие (corrective action) для устранения корневой причины.

Примеры использования метода в охране труда

Пример 1: Работник поскользнулся и упал на мокром полу.

1. Почему работник упал?
   Потому что пол был мокрым.
2. Почему пол был мокрым?
   Потому что произошла утечка воды из оборудования.
3. Почему произошла утечка?
   Потому что оборудование не было отремонтировано.
4. Почему оборудование не было отремонтировано?
   Потому что ответственный не сообщил о неисправности.
5. Почему он не сообщил?
   Потому что не установлен порядок уведомления о неисправности.

Корневая причина: Отсутствие порядка уведомления и учета неисправностей.

Корректирующие действия: Внедрить систему уведомления и отчетности, обучить сотрудников, установить регулярные проверки оборудования.

Пример 2: Работник не использовал защитные очки.

1. Почему он не использовал очки?
   Потому что их не было на рабочем месте.
2. Почему их не было?
   Потому что их не заказали вовремя.
3. Почему их не заказали?
   Потому что ответственный забыл это сделать.
4. Почему он забыл?
   Потому что нет напоминаний или системы контроля.
5. Почему нет системы контроля?
   Потому что руководство не внедрило такую систему.

Корневая причина: Отсутствие системы контроля за запасами СИЗ.

Корректирующие действия: Внедрить систему учета и автоматического заказа СИЗ, назначить ответственного за контроль.

Преимущества метода «5 почему»

Простота: Метод не требует сложных инструментов или специальных знаний. Его может использовать любой сотрудник.

Быстрота: Позволяет быстро выявить корневые причины, что особенно важно при расследовании инцидентов.

Универсальность: Применим в различных ситуациях, от анализа несчастных случаев до улучшения процессов.

Фокус на системные проблемы: Помогает выявить недостатки в процессах, а не просто обвинить сотрудников.

Ограничения метода

Субъективность: Ответы зависят от знаний и опыта аналитика. Если вопросы задаются неправильно, можно упустить важные детали.

Недостаточность для сложных проблем: В сложных системах причины могут быть множественными и взаимосвязанными. В таких случаях метод «5 почему» лучше сочетать с другими инструментами, такими как диаграмма Исикавы или FMEA .

Риск остановки на поверхностных причинах: Если не копать глубоко, можно упустить системные проблемы.

Как избежать ошибок при использовании метода?

Задавайте вопросы правильно: Избегайте обвинений, сосредоточьтесь на фактах. Например, вместо «Почему работник нарушил правила?» спросите: «Почему правила не были соблюдены?».

Вовлекайте команду: Коллективный анализ помогает получить более объективную картину. Вовлекайте сотрудников, руководителей и специалистов по охране труда.

Сочетайте с другими методами: Используйте метод вместе с анализом рисков, диаграммой Исикавы или другими инструментами для более глубокого анализа.

Документирование результатов

Документирование помогает зафиксировать процесс анализа и принятые корректирующие действия. Это важно для отслеживания выполнения и обеспечения прозрачности процесса. Пример оформления:

Проблема: Работник поскользнулся и упал на мокром полу.

№	Вопрос	Ответ
1	Почему работник упал?	Потому что пол был мокрым.
2	Почему пол был мокрым?	Из-за утечки воды из оборудования.
3	Почему произошла утечка?	Оборудование не было отремонтировано.
4	Почему его не отремонтировали?	Ответственный не сообщил о неисправности.
5	Почему он не сообщил?	Потому что не установлен порядок уведомления о неисправности
	Корневая причина	Отсутствие порядка уведомления и учета неисправностей.
	Корректирующие действия	Внедрить систему уведомления и отчетности о неисправностях, обучить сотрудников, установить регулярные проверки оборудования
	Ответственные	Иванов И.И. (главный механик), Петров П.П. (руководитель отдела)
	Сроки выполнения	30.01.2025
	Отметка о выполнении

Работник и его поведение как коневая причина

Корневой причиной проблемы может быть работник и его поведение, но важно подходить к этому вопросу с осторожностью и объективностью. В методологии «5 почему» цель — выявить системные или организационные причины, а не просто обвинить человека. Если поведение работника стало причиной проблемы, важно понять, почему это произошло. Часто за действиями сотрудника стоят более глубокие системные проблемы.

Проблема: Работник не использовал средства индивидуальной защиты (СИЗ) и получил травму.

1. Почему работник не использовал СИЗ?
   Потому что он решил, что они ему не нужны.
2. Почему он решил, что они ему не нужны?
   Потому что он не видел риска в своей работе.
3. Почему он не видел риска?
   Потому что ничего не усвоил на инструктаже.
4. Почему он ничего не усвоил на инструктаже?
   Потому что ответственный провел инструктаж формально.
5. Почему ответственный провел инструктаж формально?
   Потому что в организации нет контроля за проведением инструктажа и его фиксации.

Корневая причина: Отсутствие системы проведения инструктажа, его фиксации и контроля.

Почему важно копать глубже?

Если остановиться на первом или втором вопросе, можно сделать вывод, что работник виноват. Однако, если копнуть глубже, становится ясно, что проблема лежит в организационных процессах:

• Отсутствие обучения.
• Недостаточный контроль со стороны руководства.
• Неэффективная система мотивации или наказаний.

Когда поведение работника действительно является корневой причиной?

Иногда поведение работника может быть корневой причиной, если:

• работник сознательно нарушил правила, несмотря на наличие всех необходимых условий (обучение, СИЗ, контроль).
• это единичный случай, не связанный с системными проблемами.

Даже в таких ситуациях важно задать вопрос: Почему работник решил нарушить правила? Возможно, это связано с:

• недостаточной мотивацией.
• культурой безопасности в организации.
• личными обстоятельствами (например, усталость, стресс).

Как избежать обвинения работника?

1. Анализируйте системные причины: Ищите пробелы в процессах, обучении, контроле.
2. Учитывайте человеческий фактор: Люди могут ошибаться, и задача организации — минимизировать риски таких ошибок.
3. Создавайте культуру безопасности: Поощряйте соблюдение правил и открытое обсуждение проблем.

Хотя поведение работника может быть непосредственной причиной проблемы, корневая причина обычно лежит глубже — в организационных процессах, обучении, культуре безопасности или управлении.

Недостаточный контроль как корневая причина

Любимая формулировка наших контрольных (надзорных) органов недостаточный контроль может быть корневой причиной проблемы, однако важно понимать, что это не конечная точка анализа. Метод «5 почему» требует копнуть глубже и выяснить, почему контроль был недостаточным.

Контроль — это важный элемент управления процессами. Если контроль отсутствует или недостаточен, это может привести к:

• нарушению правил и процедур;
• браку;
• повышению рисков в безопасности;
• неэффективному использованию ресурсов.

Однако, как и в случае с поведением работника, важно задать вопрос: Почему контроль был недостаточным? Это может быть связано с:

• отсутствием четких процедур контроля;
• нехваткой ресурсов (например, недостаток персонала для контроля);
• недостаточным вниманием со стороны руководства;
• отсутствием автоматизированных систем мониторинга.

Проблема: Работник получил травму из-за отсутствия защитного ограждения на оборудовании.

1. Почему работник получил травму?
   Потому что он работал на оборудовании без защитного ограждения.
2. Почему оборудование было без ограждения?
   Потому что ограждение было снято для ремонта и не установлено обратно.
3. Почему ограждение не было установлено?
   Потому что ответственный за ремонт не сообщил о завершении работ.
4. Почему он не сообщил?
   Потому что нет процедуры пуска оборудования после ремонта.
5. Почему нет такой процедуры?
   Потому что руководство не внедрило систему контроля за ремонтными работами.

Корневая причина: Отсутствие системы контроля за ремонтными работами и установкой защитных ограждений.

Что делать, если корневая причина — недостаточный контроль?

1. Внедрить систему контроля: Разработать четкие процедуры и регламенты.
2. Назначить ответственных: Определить, кто отвечает за контроль и отчетность.
3. Обеспечить ресурсами: Определить загруженность ответственных за контроль и, при необходимости, добавить дополнительный персонал, а если нет возможности, то автоматизировать процесс.
4. Автоматизировать процессы: Использовать технологии для мониторинга (например, системы учета, датчики, напоминания).
5. Проводить аудиты: Регулярно проверять выполнение процедур.
6. Обучать сотрудников: Убедиться, что все понимают важность контроля и соблюдения правил.

Недостаточный контроль может быть корневой причиной, но важно понимать, что это симптом более глубоких проблем в организации, таких как отсутствие ресурсов, процедур или внимания со стороны руководства.

Практические рекомендации для внедрения метода

Начните с малого: Примените метод к одной конкретной проблеме, чтобы понять его принципы.

Обучите сотрудников: Проведите тренинг по использованию метода. Объясните, как правильно задавать вопросы и анализировать ответы.

Интегрируйте в процессы: Сделайте метод частью системы управления охраной труда. Например, используйте его при расследовании инцидентов или аудитах безопасности.

Создайте культуру безопасности: Поощряйте сотрудников сообщать о проблемах и участвовать в их анализе.

---

Метод «5 почему» — это простой, но мощный инструмент для улучшения безопасности на рабочем месте. Он помогает не только устранить проблемы, но и предотвратить их повторение. Используя этот метод, вы сможете выявить системные причины инцидентов и разработать эффективные меры по их устранению.

Начните использовать метод «5 почему» уже сегодня. Проведите анализ одной из проблем в вашей организации и убедитесь, насколько это может быть полезно для создания безопасных условий труда.